טיפול באוטיזם בגיל הרך

בשנים האחרונות ניכרת מגמת ירידה בגיל אבחון אוטיזם, וכיום, בישראל, ניתן לפנות למספר מרכזים מקצועיים לאבחון אוטיזם כבר מגיל שנה. אבחון בגיל צעיר מאפשר את ההזדמנות לטיפול באוטיזם בגיל הרך ולקדם את הילד ולרוב מוביל להתחלת תהליך טיפול מקיף בתינוק/פעוט. הירידה בגיל האבחון יוצרת מציאות חדשה עבור ההורים ואנשי המקצוע ומעלה שאלות ודילמות בדבר מהות הטיפול האופטימלי בגילאים צעירים אלה: איך, למה וכמה?…

הטיפול בתינוק בעל התפתחות תקינה בגילאי שנה עד שנתיים, שונה מטבעו מטיפול בילד בן חמש, או אפילו בן שלוש שנים.  ילדים בעלי התפתחות תקינה בגילאי שנה עד שנתיים נמצאים לרוב בשלב בו הבנת השפה עדיין מתפתחת,  חלקם עדיין לא החלו לדבר, רפרטואר ההתנהגויות החברתיות שלהם מצומצם יחסית, כמות ואיכות האינטראקציה עם בני הגיל נמוכה בהשוואה לגילאים הבוגרים יותר, רפרטואר המשחק והעסקה עצמית עדיין אינו רחב ויכולתו של הילד להתנהל באופן עצמאי ולפתור בעיות בכוחות עצמו מוגבלת במידה מסוימת.

מאפיינים אלה, הקשורים לגיל הילד ולשלב ההתפתחותי בו הוא נמצא, הנם בעלי חשיבות מרכזית והשפעה על קבלת החלטות לגבי אופן הטיפול בו, על אחת כמה וכמה כאשר מדובר על תכנית טיפול מקצועית לקידום תינוק או פעוט בעל אבחנה טרייה של אוטיזם. כשם שההורה באופן טבעי מתאים את אופן הטיפול בילד לגילו, לשלב ההתפתחותי בו הוא נמצא ולצרכיו המשתנים, כך נתאים ונגמיש את התכנית ההתנהגותית לגילו של הילד, ובעיקר בגילאים הצעירים מאד.

תכנית ABA  לפעוטות מתחת לגיל שנתיים שונה במהותה ובאופייה מתכנית ABA לילד בגיל בוגר יותר, וכוללת מאפיינים ייחודים הנובעים מגילו, אופיו וצרכיו של התינוק, החל מהתאמת מטרות הטיפול, דרך קצב העבודה, טכניקות הלמידה המתאימות לגילאים צעירים במהלך הטיפול, בחירת שעות הטיפול האידיאליות, חשיבה על סביבת הטיפול המתאימה, החלטה על היקף התכנית הרצוי, בחירה מותאמת של אנשי הצוות ועוד..

 מטרת העל בטיפול בילד עם אוטיזם בגיל הרך:

אחת המטרות המרכזיות בתכנית ABA  המיועדת לתינוק עם אוטיזם הנה קשר: התרפיסטים/יות יקבלו הדרכה מקיפה המתייחסת ליצירת קשר וחיבור קרוב עם התינוק, תוך הקפדה על הנאה מהקשר, יצירת מעגלי תקשורת רחבים יותר, עידוד יוזמות לתקשורת. ההתמקדות בקשר הנה רוחבית וצריכה לבוא לידי ביטוי בכל רגע נתון בהקשר הטיפולי דרך אינטראקציה הדדית, עוטפת ומהנה בין התינוק לתרפיסט/ית. בשונה מתכנית ABA לילד בוגר יותר, העשויה להתמקד בהקניה של מיומנויות ספציפיות מהתחום הקוגניטיבי, אקדמי/קדם אקדמי, כישורי חיים, אינטראקציה מורכבת עם בני הגיל וכיוצא באלה, תכנית הטיפול לתינוק תכלול גם כן מטרות ספציפיות להקניה, אולם כאלה השונות במהותן ומותאמות לגילו, כגון קשב משותף, הרמזות חברתית, גילוי עניין בחפצים ומשחק בצעצועים, תגובה תקשורתית לאחר ועוד. העבודה היום יומית במסגרת תכנית הטיפול תקדם את התינוק לעבר רכישת אבני הדרך ההתפתחותיות החיוניות להמשך חייו.

 אופן העבודה:

טכניקות הלמידה האידיאליות ליישום בטיפול ABA  לתינוק בספקטרום, הן כאלה אשר מותאמות לגיל הרך ולשלב ההתפתחותי בו נמצא הילד. בעיקר נעשה שימוש בלמידה מזדמנת, בדומה לדרך בה תינוקות לומדים באופן טבעי מן הסביבה: למידה מתווכת דרך משחק ואינטראקציה משמעותית עם מבוגר, למידה דרך חוויה ובאמצעות התנסות, דרך החושים. זאת בשונה מלמידה מובנית ודידקטית העשויה להתאים לילדים בגילאים בוגרים יותר.

 קצב העבודה:

קצב הצגת גירויי הלמידה בתכנית טיפול לתינוק עם אוטיזם צריך להיות מותאם הן לפרופיל האישי של הילד והן לגילו.  חשוב לקחת בחשבון את יכולות הלמידה המאפיינות ילדים בגילאים צעירים בעלי התפתחות תקינה. תכניות הטיפול ההתנהגותיות כוללות בד”כ שלל מטרות ויעדים, והלמידה מתבצעת בקצב גבוה, מתוך רצון לקדם למידה משמעותית ולסייע לילד לרכוש כל אחת מהמטרות בתכנית האישית. בשונה מתכנית  ABA לילד בגיל בוגר יותר, אשר לרוב יהיה בעל מיומנויות למידה משוכללות יותר, תכנית המתמקדת בהקניית  תכנים ומיומנויות לתינוק צריכה להיעשות צעד אחר צעד, ולרוב בקצב נינוח יותר, בכדי שהתינוק יוכל לקלוט את הגירויים, לעבד, להפנים את המידע ולרכוש את המיומנויות הנלמדות. יש לקחת בחשבון את המגבלות הקשורות בטווח הקשב, הריכוז, יכולת ההתמדה ושתוף הפעולה המאפיינים תינוקות ופעוטות בעלי התפתחות תקינה ולהתאים את קצב הלמידה בהתאם לתינוק המטופל.

 הזמן האידיאלי לטיפול:

השעות האידיאליות לעבודה פרטנית עם תינוקות במסגרת תכנית טיפול ביתית הנן שעות הבוקר. זהו זמן של ערות מקסימלית עבור התינוק, שעות בהן הוא נינוח, ערני ופנוי ליהנות מאינטראקציה, לספוג תכנים חדשים ולהיתרם מלמידה משמעותית. זאת בשונה מתכנית טיפול לילד בגיל בוגר יותר, אשר יכולה להתקיים גם בשעות הצהריים, אחה”צ או בערב. מרבית התינוקות ישנים שנת צהריים ארוכה ומסיימים את יומם בשעת הערב המוקדמת ולכן טיפול במסגרת תכנית אינטנסיבית בשעות אחה”צ לא תמיד יתאים ועלול אף להיות כרוך בחוסר נינוחות של הילד, מצבי בכי, עייפות ו/או רעב, מה שישפיע על החוויה הטיפולית של הילד ומשפחתו ועל קצב ההתקדמות שלו בתכנית.

 היקף תכנית הטיפול:

התפיסה המקובלת לגבי היקף הטיפול הרצוי בתכניות ABA הנה בעקרון “כל המרבה הרי זה משובח”. מחקרים רבים מראים יעילות מקסימלית והתקדמות משמעותית במדדים כגון שפה, IQ  וכישורי חיים עבור ילדים אשר טופלו בתכניות ABA אינטנסיביות, בהיקף של 20-40 שעות טיפול בשבוע. יחד עם זאת, חשוב לזכור כי הדמויות המשמעותיות ביותר בחיי תינוק/פעוט הן בראש ובראשונה הוריו. מאחר ושעות הערות והפעילות בקרב ילדים בגילאים צעירים מאד הנן מצומצמות יחסית לילדים בגילאים בוגרים יותר, כדאי להשקיע מחשבה לגבי היקף הטיפול המתאים, כמות השעות וימי הטיפול.  היקף טיפול אידיאלי יהיה כזה המאפשר מספיק זמן יחד להורה ולילד מחוץ לטיפול ובו בזמן יאפשר רצף טיפולי ועבודה משמעותית אשר תוביל להתקדמות. לדוגמא, תכנית טיפול בהיקף של חמישה ימי טיפול בשבוע, בשעות הבוקר המוקדמות תאפשר להקדיש את שעות אחה”צ והערב לאינטראקציה משמעותית של הילד עם בני משפחתו, מה שלא יחליף לעולם אף טיפול..

 בחירת המרחב הטיפולי:

תכניות ABA ביתיות לילדים בגילאי גן או ב”ס מתקיימות בדרך כלל בחדרו הפרטי של הילד או בחדר אחר המתאים ללמידה בביתו. בניגוד לכך, לחלק מהתינוקות אין עדיין חדר פרטי משלהם, מרביתם עדיין לא מחוברים לחדר כזה או אחר ומבלים את מרבית זמנם הפנוי במשחק בסלון. (ככל שגיל הילד צעיר יותר כך הסלון של ההורה הישראלי הממוצע יכלול יותר “דקורציה” עשירה במשחקים, צעצועים, ספרים..). בהינתן וזהו המצב גם בביתכם, מרחב הלמידה האידיאלי לתינוק בתכנית ביתית הנו הסלון, בין כל הצעצועים והמשחקים האישיים שלו הפזורים סביב. בנוסף, בגילאים הצעירים כדאי לשלב בתוך שגרת הטיפול גם עבודה של הצוות עם התינוק/פעוט מחוץ לבית, במסגרת טיול רגלי לגינה או לגן השעשועים הקרוב. עבודה מחוץ לבית עשויה לתרום לאיכות הטיפול, לחוויה של הילד והמטפל ולזמן התנסויות חדשות ועבודה על מטרות ספציפיות שאינן זמינות בתוך הבית, כגון תרגול מוטורי בעת השימוש במתקנים בגינה או גילוי עניין בילדים אחרים שפוגשים בדרך.

טיפ! 
ניתן לקיים טיפול ABA מקצועי ואיכותי בסביבה הביתית גם ללא למידה בחדר סגור, או ישיבה על כיסא ליד השולחן. שטיח נעים יעשה גם הוא את העבודה!

 חיזוקים!

הגישה ההתנהגותית עוסקת בהגברת התנהגויות רצויות והקניית מיומנויות ומהלך הטיפול כולל לרוב שימוש במחזקים הקשורים להעדפות הילד לצרכי קידום הלמידה. בתכנית טיפול המותאמת לילדים בגיל בוגר יותר, ניתן להתבסס על רפרטואר קיים של העדפות ותחומי עניין מובחנים אצל הילד, כגון רוטינות ופעילויות אהובות, משחקים מועדפים, דמויות אהובות, בהם ניתן לעשות שימוש כמחזקים. בדומה לכל תכנית התנהגותית אחרת, גם תכנית ABA  לתינוק/פעוט בספקטרום תכלול שימוש במחזקים אפקטיביים לקידום הלמידה. יחד עם זאת, המחזק האולטימטיבי בעבודה עם תינוקות הנו הקשר! וההנאה מפעילות עם דמות של מטפל משמעותי קרוב. ולכן, מחזקים אידיאליים לשימוש בתכנית התנהגותית ביתית לקידום ילדים בגילאים צעירים מאד יכללו שימוש באפקט גבוה, טון דיבור נלהב ובהבעות פנים “מאירות”, חיבוקים, דגדוגים, הקפצות באוויר, הכל כמובן בהתאם להעדפות הילד הספציפי וכחלק מתהליך מקדים ומשמעותי של ביסוס קשר קרוב וחיובי עם הצוות המטפל.

 בחירת צוות:

איתור תרפיסטית המתאימה להיכלל בצוות המיישם תכנית ABA  לתינוק, צריך להתבסס בראש ובראשונה על מרכיבי אישיותה של המועמדת,  תוך ניסיון לאתר תחילה את בעלות האישיות החמה והאוהבת. מועמדת מתאימה לעבודה עם תינוק היא כזו המעניקה שפע של אהבה ומגע פיזי,  נהנית לחבק ולהרים על הידיים, לדגדג, לנחם, אפילו להחליף חיתול.. בנוסף, נחפש תכונות אופי כגון גמישות, יצירתיות, יכולת קבלת החלטות ואחריות אישית גבוהה. לחלופין, תכונות אחרות כגון נוקשות או אסרטיביות גבוהה אינן חיוניות בעבודה עם תינוק (בעבודה עם גילאים בוגרים יותר לעתים תידרש מידה של אסרטיביות לצורך הנעת הילד או התמודדות עם קשיי התנהגות).  בנוסף, רצוי כי המועמדות יהיו בעלות ניסיון קודם בטיפול בתינוק, למשל, טיפול באחים או אחיינים. כל הללו מהווים את הבסיס לאינטראקציה חיובית עם התינוק ויאפשרו לתרפיסטית להיות מורה טובה בהמשך ולתרום לקידומו של הילד (ביחד עם הדרכה נכונה ויכולות למידה ויישום גבוהות של התרפיסטית..).

 בחירת מנתח/ת התנהגות:

בניית תכנית טיפול לתינוק או פעוט בספקטרום מחייבת ידע וניסיון במספר תחומים,  בנוסף על הכרות מעמיקה עם הלקות ומאפייניה.  נדרש ידע תאורטי נרחב אודות התפתחות הילד והכרות מעמיקה עם אבני הדרך ההתפתחותיות החל מגיל הלידה, הבנה כיצד אוטיזם בא לידי ביטוי בגילאים מאד צעירים,  ניסיון מעשי בעבודה עם הגילאים הצעירים, ולא יזיק כאן גם ניסיון אישי בטיפול בתינוק… בנוסף, מאחר וההורים נמצאים בראשית הדרך מבחינת קבלת האבחנה והיכרות עם הלקות, רצוי כי מנתח/ת ההתנהגות יהיה/תהיה מסוגל/ת לתת כתף ולתמוך מחד, ומאידך להרחיב את הידע של ההורים לגבי מהות הלקות, הזכויות, אפשרויות למסגרות המשך, אנשי מקצוע נוספים וטיפולים פרא רפואיים הרלוונטיים ויעילים לגילאים צעירים מאד.

 אינטראקציה עם בני הגיל:

בתחילת שנת החיים השנייה של ילדים בעלי התפתחות תקינה, רק חלק קטן מאד מהתנהגותם מוקדש לאינטראקציות חברתיות. בין גיל שנה לשנתיים מרבית הילדים עדיין לא פיתחו יכולות חברתיות משמעותיות המאפשרות להם לשחק משחק משותף עם בני גילם. בגילאים אלה מרבית הילדים עסוקים ברכישה ושכלול מיומנויות שונות ומגוונות כגון: חיקוי, ביטויי רגש, יצירת תקשורת מכוונת עם האחר, שתוף פעולה והתעניינות באחר ועוד. (בקר, 2009). מאחר ותינוקות/פעוטות עם אוטיזם מאופיינים לרוב בעיכוב התפתחותי הנלווה ללקות, ובהינתן ובני גילם בעלי ההתפתחות התקינה גם הם עדיין בראשית הדרך במסעם בעולם החברתי, השילוב החברתי עם בני הגיל עבור פעוט/תינוק בספקטרום יהיה פחות אפקטיבי בשלב זה של חייו והוא יוכל להיתרם יותר מעבודה פרטנית במסגרת תכנית טיפול אינטנסיבית עם צוות מיומן בסביבה הביתית. תכנית כזו תאפשר להתמקד בצמצום פערים התפתחותיים ובהקניית מיומנויות מפתח בסיסיות כגון רצון לקשר והנאה ממנו, חיקוי, הדדיות, הרחבת השפה,  מיומנויות חשובות אלה יסייעו לילד בהמשך חייו בהשתלבות עם בני גילו.

 איך זה מרגיש?

כל תכנית טיפול ביתית לילדים בספקטרום, ללא כל קשר לגיל הילד, מזמנת הרבה רגעי אושר וסיפוק לסביבה כתוצאה מהתקדמויות  קטנות כגדולות.  א-ב-ל, קשה להתחרות עם תחושת הסיפוק וההתרגשות העצומה להורים, לצוות ולמנחה/ת בתכנית טיפול ביתית לתינוקות/פעוטות בספקטרום! טיפול באוטיזם בגיל הרך מעניקה לנו את ההאפשרות לקטוף את הפירות ולזכות לראות התחלה של דיבור, או הצבעה בפעם הראשונה, למידה להשתמש בכפית, התחלה של משחק משמעותי בצעצועים, למידה כיצד לרכב על בימבה..

האפשרות להיות מעורבת ולקחת חלק בכל אותם צעדים ראשונים של ילד בעולם – אין שני לה!